◆入院申込兼誓約書
◆健康保険証、高齢受給者証、限度額適用認定証、その他各種受給者証等
健康保険証、各種受給者証等は、月に一度、確認させていただきます。
健康保険証、各種受給者証等に変更がありましたら会計窓口にお申し出ください。

◆印鑑（患者様、連帯保証人）
◆入院保証金は、連帯保証人がいない場合に100,000円とさせて頂きます。
（保証金の預り証は大切に保管してください。
お預かりした保証金は退院時にお支払いいただく入院費と相殺させていただきますので、退院時には預り証をご持参ください。）
連帯保証人がいる場合は頂きません。

◆入院申込の際、①入院セット　②オムツセット　③テレビ視聴契約に関しては同意書を頂いております。
患者様と委託業務会社との契約となり、請求後は後日、委託業務会社より ご自宅へ送付され、
入院費とは別のお支払いとなります。ご了承ください。

①入院セット 委託業務会社：ワタキューセイモア株式会社
②オムツセット 委託業務会社：ワタキューセイモア株式会社
③テレビ視聴契約 委託業務会社：パラテクノ株式会社